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牙科醫(yī)美:復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)臨床常見問題及處理
復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù):齲齒,尤其是深齲,在臨床上非常常見。隨著科技的進(jìn)步和新材料的不斷涌現(xiàn),復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,并在臨床實(shí)踐中得到越來越廣泛的應(yīng)用。牙體直接修復(fù)的原則要求在最大限度地保留健康的牙體組織和保護(hù)牙髓組織的基礎(chǔ)上,恢復(fù)患牙的美觀。
復(fù)合樹脂直接粘接(又稱粘結(jié))牙體修復(fù)技術(shù),是指口腔科臨床使用復(fù)合樹脂材料,通過粘接結(jié)合的方式修復(fù)牙體缺損的方法,已廣泛應(yīng)用于齲病及各種原因?qū)е碌难荔w硬組織缺損修復(fù)。復(fù)合樹脂修復(fù)主要依賴材料與牙齒的粘接力固位,規(guī)范臨床操作對(duì)于保證臨床效果至關(guān)重要。
臨床上對(duì)牙體缺損進(jìn)行復(fù)合樹脂直接修復(fù)的主要固位方式是粘接,從原理上來看,若將兩個(gè)同種或異種固體物質(zhì)連接在一起,需通過粘接劑來實(shí)現(xiàn)。這樣就形成了一個(gè)粘接復(fù)合體,包含5個(gè)部分:粘接物質(zhì)、被粘接物質(zhì)、粘接劑以及粘接劑和兩固體之間構(gòu)成的兩個(gè)粘接界面。
復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)臨床常見問題及處理
術(shù)中意外露髓;冷熱刺激痛;自發(fā)痛;咬合痛;充填體折斷或脫落;牙齒折裂;繼發(fā)齲;充填體著色。
A.預(yù)防
1.術(shù)前
深齲應(yīng)拍攝X線片,以協(xié)助了解洞底與牙髓腔的關(guān)系,備洞時(shí)注意避讓。
2.術(shù)中
應(yīng)使用慢速手機(jī)去腐,由外及內(nèi),忌用高速渦輪機(jī)。急性齲軟化牙本質(zhì)多,可使用手用器械(如挖匙),采用二次去腐法。
B.處理
發(fā)生意外露髓時(shí),根據(jù)患牙的牙髓生活狀態(tài)、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術(shù)或根管治療術(shù)。
如果穿髓孔只有針尖大小,出血較較少,往往采用直接蓋髓的方法;如果露髓孔大而且滲出比較多,顏色暗紅色的不易止住,認(rèn)為出現(xiàn)炎癥,對(duì)于年輕恒牙可能會(huì)考慮管髓切斷術(shù),對(duì)于一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術(shù)。在治療之前需要與患者溝通,防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問題。
A.正常術(shù)后反應(yīng)
一般樹脂充填完后一部分患者會(huì)出現(xiàn)冷熱刺激痛,它是正常的術(shù)后反應(yīng),1~2周好轉(zhuǎn),只要診斷正確,操作無誤,術(shù)后敏感是正常的。避免過涼過熱的刺激,觀察1~2周后復(fù)診,會(huì)出現(xiàn)三種可能,第一種是好轉(zhuǎn),第二種是維持原狀,可以讓患者繼續(xù)觀察2~3月,第三種是患者冷熱刺激痛加重,這時(shí)我們要及時(shí)的去除充填體,進(jìn)行安撫治療,可以采用玻璃離子氫氧化鈣安撫,如果好轉(zhuǎn)再行充填治療。
B.臨床操作不當(dāng)
臨床操作不當(dāng)包括三方面:鉆磨時(shí)機(jī)械刺激;粘接時(shí)牙本質(zhì)小管封閉不嚴(yán);充填時(shí)邊緣不密合。
1.鉆磨時(shí)產(chǎn)生機(jī)械刺激
a.原因:
①持續(xù)鉆磨產(chǎn)熱>間斷鉆磨產(chǎn)熱;
②車針過鈍過小,增加鉆磨時(shí)間和壓力,刺激牙髓;
③慢速手機(jī)去腐時(shí),窩洞濕潤(rùn)會(huì)使鉆磨產(chǎn)熱不易擴(kuò)散,刺激牙髓;
④高速渦輪降溫措施不夠而帶來的熱刺激;
⑤過多過長(zhǎng)時(shí)間切割牙本質(zhì)小管造成機(jī)械刺激。
b.處理:避免冷熱刺激,觀察,多可自行緩解。
2.選用全酸蝕粘接系統(tǒng)時(shí)酸蝕液未沖洗干凈
a.原因:
使用酸蝕液酸蝕生活牙本質(zhì)后,如酸蝕液未沖洗干凈,殘留的酸蝕劑會(huì)通過牙本質(zhì)小管刺激牙髓。
b.處理:
酸蝕后使用三用槍高壓沖洗;沖洗時(shí)間≥酸蝕時(shí)間。
3.牙本質(zhì)過度酸蝕
a.原因:
牙本質(zhì)的過度酸蝕增加了牙本質(zhì)的脫礦深度,而牙本質(zhì)粘接劑的滲透能力有限,可導(dǎo)致混合層下方毫微滲漏的產(chǎn)生。
b.處理:
因粘接劑種類不同,對(duì)釉牙本質(zhì)的酸蝕時(shí)間也不盡相同,需嚴(yán)格遵守說明書的使用要求,操作。
4.牙本質(zhì)過度吹干
a.原因
①牙本質(zhì)過度干燥,致使脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維塌陷,牙本質(zhì)粘接劑不能全層滲漏而產(chǎn)生毫微滲漏。
②牙本質(zhì)過度吹干,空氣進(jìn)入牙本質(zhì)小管深部,牙本質(zhì)粘接劑將空氣封入牙本質(zhì)小管而形成空氣栓子,造成牙齒術(shù)后敏感。
b.處理
使用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時(shí)采用濕粘接技術(shù);使用自酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時(shí)亦不要過度吹干。
5.牙本質(zhì)過度濕潤(rùn)
a.原因
牙本質(zhì)過度濕潤(rùn),因水分的滯留而導(dǎo)致粘接力的下降,影響洞緣的封閉性。由于粘接劑不能充分滲入到富含水分的牙本質(zhì)小管中,因此產(chǎn)生更加廣泛的毫微滲漏。
b.處理
使用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑時(shí)可用中等強(qiáng)度的潔凈空氣去除牙面的多余水分,也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法,使牙本質(zhì)表面呈現(xiàn)一個(gè)略有光澤的潮濕面。
6.避免粘接時(shí)牙本質(zhì)小管封閉不全要點(diǎn)
①酸蝕液通過酸蝕生活牙本質(zhì)而去除玷污層后,牙本質(zhì)的滲透性明顯增加,如果粘接劑不能完全封閉脫礦的牙本質(zhì)小管,就會(huì)在混合層的下方產(chǎn)生毫微滲漏而導(dǎo)致術(shù)后敏感性的增加。
②用全酸蝕牙本質(zhì)粘接劑,關(guān)鍵是濕粘接技術(shù),同時(shí)控制酸蝕時(shí)間。
③牙本質(zhì)粘接推薦使用自酸蝕粘接系統(tǒng)。
7.邊緣不密合
a.原因:
①腐質(zhì)未去凈。
②墊底材料夾層:墊底材料易溶于唾液,當(dāng)墊底材料夾在充填體和洞側(cè)壁或齦壁之間,溶解后會(huì)留下縫隙導(dǎo)致滲漏。
③材料本身聚合收縮—分層充填技術(shù)
b.處理:
①去凈腐質(zhì);
②自酸蝕粘接劑對(duì)牙髓幾乎沒有刺激,可以直接用于未露髓的牙本質(zhì)層。使用氫氧化鈣間接蓋髓在多數(shù)情況下是不必要的,如若使用,也應(yīng)盡可能減少這些制劑的覆蓋面積。
③分層充填有助于減少聚合應(yīng)力,降低邊緣微滲漏所致的牙髓刺激。
A.特點(diǎn)
牙源性:陣發(fā)性、放散性、不能定位,同時(shí)伴有冷熱刺激后疼痛加重。
牙周源性:持續(xù)性脹痛,可定位,冷熱刺激不引發(fā)疼痛。常伴有咬合痛。
B.牙源性自發(fā)痛原因
近期:深齲已穿髓而未發(fā)現(xiàn);慢性閉鎖性牙髓炎被誤診為深齲;物理化學(xué)刺激致使可復(fù)性牙髓充血發(fā)展為不可逆的牙髓炎。
遠(yuǎn)期:充填體邊緣滲漏或咬合創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙髓炎。
處理:對(duì)患牙進(jìn)行牙髓治療。
C.牙周源性自發(fā)痛原因
牙周源性自發(fā)痛原因:機(jī)械刺激(劃傷)和化學(xué)刺激(酸蝕劑)導(dǎo)致的牙齦炎癥;充填體懸突;接觸區(qū)恢復(fù)不良;頰舌側(cè)充填體未能恢復(fù)牙齒外形的正常突度。對(duì)合牙尖或嵴過于尖銳且正對(duì)患牙牙間隙,可引起食物嵌塞,導(dǎo)致牙尖乳頭炎。
處理:查找病因,進(jìn)行有針對(duì)性的治療。
a.充填體懸突
(1)臨床表現(xiàn)
充填體處的牙齦乳頭紅腫,牙齦探痛、易出血。充填體懸突時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可見牙齦萎縮。
X線片顯示:充填體有懸突,長(zhǎng)時(shí)間未處理的可見有牙槽骨吸收。
(2)處理
磨除懸突或去除充填體后重新充填;炎癥牙齦沖洗上藥。
b.接觸區(qū)恢復(fù)不良
(1)原因
充填體與鄰牙的鄰接區(qū),在形狀、位置、大小和牙間楔狀隙的形態(tài)上存在異常。如:無接觸或接觸點(diǎn)面積過大、過小、充填體邊緣嵴與鄰牙邊緣嵴高度不一致,鄰牙邊緣嵴缺損等。
(2)臨床表現(xiàn)
患牙區(qū)食物嵌塞,牙齦乳頭紅腫或萎縮。
(3)處理
磨改鄰面充填體形態(tài);磨改鄰牙;去除舊充填體,使用鄰面解剖式成型系統(tǒng)重新充填;嵌體、高嵌體、冠修復(fù)。
c.頰舌側(cè)充填體未能恢復(fù)牙齒外形的正常突度
突度過小:食物可直接撞擊牙齦邊緣,引起牙齦炎癥;突度過大:使食物失去對(duì)牙齦的按摩、自潔作用,引起牙齦炎癥。處理:突度過小者重新充填;突度過大者進(jìn)行磨改。
A.充填體合面存在高點(diǎn),咬合時(shí)出現(xiàn)早接觸所致
處理:用咬合紙檢測(cè)高點(diǎn),并予以調(diào)磨。
B.充填體邊緣微滲漏
原因:過度酸蝕、牙本質(zhì)過度吹干或牙本質(zhì)過度濕潤(rùn),導(dǎo)致牙本質(zhì)小管封閉不嚴(yán)。
處理:重新充填
C.牙本質(zhì)敏感
原因:過度酸蝕或調(diào)合時(shí)過多磨除充填體周圍牙體組織,常見于合面過度磨耗的牙齒。
處理:牙本質(zhì)脫敏偏高。
腐質(zhì)去除不干凈,充填體與牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)未形成有效粘接。粘接時(shí)隔濕不良,血液或唾液污染創(chuàng)面,造成粘接失敗。窩洞設(shè)計(jì)缺陷。
處理:重新充填。
主要是剩余牙體組織抗力不足所致。
A.原因
1.窩洞制備缺陷
研究顯示:窩洞的頰舌徑與牙齒折裂的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。當(dāng)從中央溝到牙尖頂?shù)?/span>2/3頰舌距離被擴(kuò)展時(shí),就應(yīng)降低牙尖并用充填材料進(jìn)行覆蓋重建。
2.患牙存在隱裂未發(fā)現(xiàn)。
3.大面積缺損的無髓牙,未行牙冠修復(fù)。
B.處理
1.折裂斷端位于齦上的活髓牙,可直接充填或嵌體修復(fù)。
2.折裂斷端位于齦上的死髓牙,建議高嵌體、全冠或樁冠修復(fù)。
3.折裂斷端位于齦下不深者,酌情行冠延長(zhǎng)術(shù)或根牽引術(shù)后修復(fù)。
4.折裂斷端位于齦下深者,拔除患牙。
A.原因
腐質(zhì)未去凈。充填體邊緣不密合:原因包括修復(fù)體飛邊折斷;樹脂材料自身聚合收縮;夾在充填體和洞側(cè)壁或齦壁的充填材料溶解。
B.處理
去除舊充填體,去凈腐質(zhì),修整洞形,重新充填。
邊緣著色:由窩洞邊緣的不密合所致。
表面著色:修復(fù)體表面粗糙、口腔衛(wèi)生不良、經(jīng)常進(jìn)食色素重的食物或吸煙所致。
處理:調(diào)磨拋光或去除全部修復(fù)體,或重新充填。
復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù),適應(yīng)證廣泛,方便快捷,但臨床效果非常依賴于操作者對(duì)粘接的正確認(rèn)識(shí)和臨床操作過程,技術(shù)敏感度高,需要嚴(yán)格遵從操作規(guī)范,盡可能降低不良術(shù)后反應(yīng)的出現(xiàn)。
作者:北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院楚小玉
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